Chronischer Schmerz und die gesetzliche Unfallversicherung
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Wenn Sie Fragen zur Rehabilitation und Entschädigung im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung haben, lege ich Ihnen das Glossar meiner Seite unfallrente.info ans Herz.
Auf dieser Seite sammele ich Informationen und Links zum Thema "Chronische und außergewöhnliche Schmerzen". Mit dem besonderen Blickwinkel der Rehabilitation in der gesetzlichen Unfallversicherung.
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International Association for the Study of Pain: |
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Zum ersten Mal seit 1979 hat die IASP eine überarbeitete Schmerzdefinition eingeführt, die das Ergebnis eines zweijährigen Prozesses ist, von dem sich der Verband eine Überarbeitung der Methoden zur Beurteilung von Schmerzen erhofft. |
Die Definition lautet: „Eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt“, und wird um sechs wichtige Anmerkungen und die Etymologie des Wortes Schmerz erweitert, um den Kontext zu verdeutlichen. |
1. Schmerz ist immer eine persönliche Erfahrung, die in unterschiedlichem Maße von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird. |
2. Schmerz und Nozizeption sind unterschiedliche Phänomene. Schmerz lässt sich nicht allein aus der Aktivität der sensorischen Neuronen ableiten. |
3. Durch ihre Lebenserfahrungen lernen die Menschen das Konzept des Schmerzes. |
4. Es sollte respektiert werden, wenn eine Person eine Erfahrung als Schmerz bezeichnet. |
5. Obwohl Schmerzen in der Regel eine adaptive Funktion haben, können sie sich nachteilig auf die Funktion und das soziale und psychologische Wohlbefinden auswirken. |
6. Die verbale Beschreibung ist nur eine von mehreren Verhaltensweisen, um Schmerzen auszudrücken; die Unfähigkeit zu kommunizieren schließt nicht aus, dass ein Mensch Schmerzen empfindet. |
Meine persönliche Meinung dazu: Das liest sich wie das frühere "Wer den Schmerz hat, hat Recht".
Zur AWMF-Leitlinie "Chronischer nicht tumorbedingter Schmerz" findet sich eine Handlungsempfehlung mit Erläuterungen und Implementierungshilfen DEGAM S1- AWMF-Register-Nr. 053-036: https://register.awmf.org
Als abwendbare Red-Flag wird dort unter anderem ausgeführt : |
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"Bei nahezu allen Schmerzmitteln besteht die Gefahr eines nicht-bestimmungsgemäßen Gebrauchs im Sinne eines riskanten Konsums (bei dem per Definition noch keine Schädigungen eingetreten sind), eines schädlichen Gebrauchs (bei dem per Definition schon Gesundheitsschädigungen, jedoch keine Abhängigkeit vorliegen) oder einer Abhängigkeit/Sucht. Charakteristisch für letztere sind ein starkes inneres Verlangen, die Substanz zu konsumieren (Craving), eine Toleranzentwicklung, ein Kontrollverlust bezüglich der Einnahme der Substanz sowie eine Entzugssymptomatik bei Absetzversuchen. Typische Beispiele sind der Analgetika-Kopfschmerz (Medication Overuse Headache) sowie die Abhängigkeit von Gabapentinoiden oder Opioiden. In der Hausarztpraxis kann ein nicht-bestimmungsgemäßer Gebrauch durch häufige Rezeptanforderungen oder das Beharren auf die Verordnung einer bestimmten Substanz auffallen. Schwerer zu erkennen ist eine Substanzgebrauchsstörung von Nicht-OpioidAnalgetika, die freiverkäuflich sind. Ist es bereits zu einer Abhängigkeit/Sucht gekommen ist es meist ratsam, zu einer spezialisierten Schmerztherapie zu überweisen." |
Schmerzdiagnosen nach der ICD 11 (Entwurfsfassung, abgerufen am 10.10.2024
MG30.20 Chronische posttraumatische Schmerzen |
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Beschreibung |
"Chronische posttraumatische Schmerzen sind Schmerzen, die sich nach einer Gewebeverletzung (einschließlich Verbrennungen) entwickeln oder in ihrer Intensität zunehmen und über den Heilungsprozess hinaus, d.h. mindestens drei Monate nach der Gewebeverletzung, bestehen bleiben. Die Schmerzen sind entweder in dem Verletzungsgebiet lokalisiert, in das Innervationsgebiet eines in diesem Gebiet gelegenen Nervs projiziert oder auf ein Dermatom bezogen (nach einer Operation/Verletzung von tiefen somatischen oder viszeralen Geweben). Andere Schmerzursachen, wie Infektion, bösartige Erkrankungen usw., müssen ebenso ausgeschlossen werden wie Schmerzen, die von einem vorbestehenden Krankheitsbild resultieren." |
Inklusiva |
Chronische Schmerzen nach Verbrennung |
Chronische Schleudertrauma-assoziierte Schmerzen |
Chronische Schmerzen nach muskuloskelettaler Verletzung |
MG30.02 Chronische primäre muskuloskelettale Schmerzen |
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Beschreibung |
"Chronische primäre muskuloskelettale Schmerzen sind chronische Schmerzen in den Muskeln, Knochen, Gelenken oder Sehnen, die durch erhebliche emotionale Belastung (Angst, Ärger/Frustration oder depressive Stimmung) oder funktionelle Behinderung (Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens und reduzierte soziale Teilhabe) gekennzeichnet sind. Chronische primäre muskuloskelettale Schmerzen sind multifaktoriell: biologische, psychologische und soziale Faktoren tragen zum Schmerzsyndrom bei. Die Diagnose ist unabhängig von identifizierten biologischen oder psychologischen Faktoren angemessen, es sei denn, eine andere Diagnose würde die vorliegenden Symptome besser erklären. Sonstige chronische muskuloskelettale Schmerzdiagnosen, die in Betracht gezogen werden sollten, sind die unter chronischen sekundären muskuloskelettalen Schmerzen aufgeführten." |
Inklusiva |
Chronische primäre Kreuzschmerzen |
Chronische primäre Nackenschmerzen |
Chronische primäre thorakale Schmerzen |
Chronische primäre Schmerzen der Extremitäten |
8E43.0 Neuropathische Schmerzen |
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Beschreibung |
"Neuropathische Schmerzen werden als elektrisch, brennend oder schockartig beschrieben und durch metabolische, ernährungsbedingte, infektiöse, genetische, autoimmune und/oder vaskuläre Prozesse verursacht. Der Schmerz kann spontan und ohne Provokation auftreten oder durch noxische oder nichtnoxische Reize provoziert werden. Der Schmerz ist charakteristisch für die Small-Fiber-Neuropathie, aber auch bei Large-Fiber-Neuropathien kann eine ausreichende Anzahl von kleinen Fasern geschädigt sein, um Schmerzen zu verursachen. Neuropathische Schmerzen betreffen normalerweise die distale Haut und subkutane Strukturen. Der Schmerz kann konstant oder intermittierend sein und kann als stechend, brennend oder eiskalt beschrieben werden. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom folgt auf ein Trauma und umfasst regionale Schmerzen, sensorische Veränderungen, Abnormitäten der Temperatur, der Sudomotorik, Farbveränderungen der Haut und Ödeme." |
Exklusiva |
Chronische neuropathische Schmerzen(MG30.5) |
MG30.5 Chronische neuropathische Schmerzen |
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Beschreibung |
"Chronische neuropathische Schmerzen sind chronische Schmerzen, die durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems verursacht werden. Der Schmerz kann spontan oder evoziert sein, als verstärkte Reaktion auf einen schmerzhaften Reiz (Hyperalgesie) oder als schmerzhafte Reaktion auf einen normalerweise nicht schmerzhaften Reiz (Allodynie). Die Diagnose des chronischen neuropathischen Schmerzes erfordert die Anamnese einer Verletzung oder Erkrankung des Nervensystems und eine neuroanatomisch plausible Verteilung des Schmerzes. Negative (z.B. verminderte oder verlorene Empfindung) und positive sensorische Symptome oder Zeichen (z.B. Allodynie oder Hyperalgesie), die auf eine Beteiligung des somatosensorischen Nervensystems hinweisen, müssen mit dem Innervationsgebiet der betroffenen Nervenstruktur vereinbar sein." |
MG30.21 Chronische postoperative Schmerzen |
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Beschreibung |
"Chronische postoperative Schmerzen sind chronische Schmerzen, die sich nach einem operativen Eingriff entwickeln oder in ihrer Intensität zunehmen und über den Heilungsprozess hinaus, d.h. mindestens drei Monate nach der Operation, bestehen bleiben. Die Schmerzen sind entweder auf das Operationsfeld lokalisiert, auf das Innervationsgebiet eines in diesem Bereich gelegenen Nervs projiziert oder auf ein Dermatom bezogen (nach einer Operation/Verletzung von tiefem somatischem oder viszeralem Gewebe). Andere Ursachen für Schmerzen, wie Infektionen, bösartige Erkrankungen usw., müssen ebenso ausgeschlossen werden wie Schmerzen, die von einem vorbestehenden Krankheitsbild herrühren. Abhängig von der Art der Operation können chronische postoperative Schmerzen oft neuropathische Schmerzen sein." |
Inklusiva |
Chronische Schmerzen nach Wirbelsäulenoperation |
Chronische Schmerzen nach Herniotomie |
Chronische Schmerzen nach Hysterektomie |
Chronische Schmerzen nach Amputation |
Chronische Schmerzen nach Thorakotomie |
Chronische Schmerzen nach Mammachirurgie |
Chronische Schmerzen nach Arthroplastik |
MG30.04 Komplexes regionales Schmerzsyndrom |
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"Beschreibung |
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) ist eine chronische Schmerzerkrankung in einer Extremität mit einem variablen Verlauf über die Zeit. Es ist gekennzeichnet durch anhaltende regionale Schmerzen (nicht in einem bestimmten Nervengebiet oder Dermatom), in der Regel mit distaler Dominanz oder einem Gradienten von distal nach proximal. Es tritt typischerweise nach einem Gewebetrauma auf, Stärke oder Dauer sind scheinbar unverhältnismäßig zum üblichen Schmerzverlauf nach einem solchen Gewebetrauma. Das CRPS ist gekennzeichnet durch klinische Zeichen, die auf autonome und neuroinflammatorische Veränderungen in der betroffenen Körperregion hinweisen und die von Patient zu Patient und über die Zeit variieren. Oft wird CRPS das von signifikanten emotionalen Belastungen oder funktionellen Behinderungen begleitet. Das CRPS ist multifaktoriell bedingt." |
Wissenschaftliche Auswertung und Literaturrecherche
Prof. Dr. Maier und Daniela Hoffmann
Chronischer Schmerz bei Versicherten der Gesetzlichen Unfallversicherung nach Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten.
https://www.bgw-online.deNeuropathische Schmerzen – ätiologisch/anatomisch-basierte Klassifikation
(Leitlinie Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen – seit mehr als 5 Jahren aktualisiertI:
Periphere fokale oder multifokale schmerzhafte Neuropathien
- akuter Herpes zoster, postzosterische Neuralgie
- Post-Mastektomie-Schmerz, Post-Thorakotomie-Schmerz, Narbenschmerz
- Phantomschmerz, Stumpfschmerz, Schmerzen nach Nervenverletzung
- (komplett/inkomplett)
- Posttraumatische Neuropathie (territoriales neuropathisches
- Schmerzsyndrom)
- Trigeminusneuralgie, Glossopharyngeusneuralgie, Okzipitalisneuralgie
- Akute und chronische Radikulopathien, Postdisektomie-Syndrom,
- Ischialgie (Bandscheibenvorfall, degenerative Wirbelsäulenveränderungen)
- Engpasssyndrome
- Diabetische Mononeuropathie
- Morton-Neuralgie
- Ischämische Neuropathie
- Bannwarth-Syndrom (Borrelien-Infektion)
- Neuralgische Schulteramyotrophie, Plexusläsion nach Bestrahlung
- Plexusinfiltration durch Tumor
- Sonderstellung: Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS; siehe
- Leitlinie „CRPS“)
Periphere generalisierte, schmerzhafte Neuropathien (Polyneuropathien;
* siehe Leitlinie „Polyneuropathie“)
Metabolisch/ernährungsbedingt
- Diabetes mellitus, Hypothyreose, Vitaminmangel (insbesondere
- Vitamin B12)
Medikamente
- antiretrovirale Substanzen, Chemotherapeutika (Cisplatin, Oxaliplatin,
- Taxane, Thiouracil, Vincristin), Disulfiram, Antibiotika (Ethambutol,
- Isoniazid, Nitrofurantoin, Chloramphenicol, Metronidazol),
- Thalidomid, Gold
Toxine
- Alkohol, Acrylamid, Arsen, Clioquinol, Dinitrophenol, Ethylenoxid,
- Pentachlorphenol, Thallium
Hereditär
- Amyloidose, Morbus Fabry, Morbus Charcot-Marie-Tooth Typ 2B und
- 5, hereditäre sensibel-autonome Neuropathien (HSAN) Typ 1 und 1B,
- primäre Erythromelalgie (u. a. Mutationen im Gen des spannungsabhängigen Natriumkanals NaV1.7)
Malignome
- paraneoplastisch (insbesondere Bronchialkarzinom), multiples
- Myelom
Infektiös oder postinfektiös, autoimmunologisch
- akute inflammatorische Polyradikuloneuropathie (Guillain-BarréSyndrom), chronische inflammatorische demyelinisierende
- Polyneuritis (CIDP), vaskulitische Neuropathie
- HIV-Neuropathie, Lepra
Polyneuropathien anderer Ätiologie
- sekundäre Erythromelalgie u. a.
Zentrale Ursachen neuropathischer Schmerzen
vaskuläre Läsionen
- Hirninfarkte (insbesondere Insula, Thalamus, Hirnstamm), Blutungen, vaskuläre Malformationen
entzündliche Erkrankungen
- Multiple Sklerose, Abszesse, Myelitis
traumatisch
- Rückenmarkverletzungen, Schädel-Hirn-Traumata Tumoren Syringomyelie/Syringobulbie
„Mixed Pain“-Syndrome
- chronische Rückenschmerzen
- Tumorschmerzen (bei Infiltration von neuronalen Strukturen)
Diagnosen, die Schmerzen verursachen können – angelehnt an eine Seite der Website der us-amerikanischen Clevelandclinic
In vielen Fällen haben Schmerzen eine körperliche Ursache, die genau bestimmt werden muss, um alle Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen.
In der Gesetzlichen Unfallversicherung sind zunächst die Gesundheitsschäden im Vollbeweis zu sichern. Dann schließt sich die haftungsbegründene Kausalität an, d. h., zu prüfen, welche dieser Gesundheitschäden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sind. Danach ist zu klären, welche Unfallfolgen(funktionellen Auswirkungen) gesichert vorliegen und inwiefern diese für die jeweils zu klärenden Leistungsanspruch (z. B. MdE/Rente) maßgeblich sind.
Gutachterlicher Standard für die Schmerzbegutachtung siehe Leitlinie für die ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen
Zum 01.07.2024 gibt es in der UV-Gebührenordung ein neues Kapitel für Schmerzmedizin, das es Ärztinnen und Ärzte ermöglicht schmerzmedizinische Leistungen abzurechnen.
Voraussetzung: |
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Ärztinnen und Ärzte müssen die Anforderungen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie erfüllen. Vor der Behandlungsaufnahme muss der zuständige Unfallversicherungsträger dies genehmigen. Die Genehmigung gilt für ein Jahr ab dem ersten Behandlungstag. |
Die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung muss vorliegen. |
Abrechenbar: Erstanamnese (Nr. 6000) , Folgebehandlung (Nr. 6001), Besprechung und Koordination weiterer therapeutischer Maßnahmen mit Psychotherapeuten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten oder anderen Heilmittelerbringern (Nr. 6002), Erstbericht (Nr. 6003) , Folgebericht (Nr. 6004). |
Interessierte Ärztinnen und Ärzte können sich per E-Mail in eine Liste bei der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) eintragen lassen. Diese Liste ist für die Unfallversicherung wichtig, damit Netzwerkpartner identifiziert werden und eine Heilverfahrenssteuerung über die Unfallversicherungsträger ermöglicht wird. Auch für die Durchgangsärztinnen und Durchgangsärzte kann diese Information sinnvoll sein, falls sie andere Ärzte zur Behandlung hinzuzuziehen möchten.
Stationäre Schmerzrehabilitation (SSR) in BG-Unfallkliniken
Die SSR wird in einem fachbereichsübergreifenden Setting ausschließlich an den BG Klinken angeboten und dauert in der Regel vier Wochen.
Die Ziele sind:
- eine verbesserte Schmerzkontrolle,
- eine Verbesserung von Aktivität, Funktion und Lebensqualität
- die berufliche und soziale Wiedereingliederung
Die SSR bietet Information und Beratung zum chronischen Schmerz, schmerzbezogene Psychotherapie, medikamentöse Therapie, Behandlung von Komplikationen, Entzug und Absetzen von Schmerzmedikamentendas Ganze mit aktivierenden Therapieverfahren, viel Einzeltherapie aller beteiligten Fachdisziplinen.
Verfügbar an den Standorten
- BG Klinik Ludwigshafen
- BG Klinik Tübingen
- BG Klinikum Bergmannstrost Halle
- BG Klinikum Duisburg
- BG Klinikum Hamburg
- BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin
- BG Unfallklinik Frankfurt am Main
- BG Unfallklinik Murnau
- BG Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum
Aufsatz in Trauma und Berufskrankheit 2014 · Online publiziert: 24. Oktober 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 S. Simmel ·J.-J. Glaesener · C. Jürgens · V. Bühren
Damaliges Fazit für die Praxis - in eigenen Worten: |
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Schmerzrehabilitation und Schmerztherapie arbeiten Hand in Hand. Welche Maßnahme indiziert ist, wird interdisziplinär entschieden. In der Regel ist bei chronischen Schmerzen nach Unfällen eine funktionsorientierte Schmerzrehabilitation möglich, die unter der Leitung eines Rehabilitationsmedizinersim Rahmen der bekannten Komplextherapien, insbesondere der KSR, erfolgt. Wenn das primäre Rehabilitationsziel die Schmerzreduktion darstellt, um den Patienten rehabilitationsfähig zu machen, ist zunächst eine multimodale Schmerztherapie indiziert.{ |
Bei der Wiedereingliederung können bei chronifizierten Schmerzen meiner Meinung nach helfen:
- frühzeitige fachgerechte Diagnostik
- frühzeitige Aufklärung über zu erwartenden "Nur Teiltherapieerfolg"
- Hilfe zur Selbsthilfe und Patientenautonomie
- interdisziplinäre Zusammenarbeit, nicht nur Schmerzmedizin, sondern auch Verhaltensmedizin und Psychotherapie
- Muskelkorsett aufbauen
- Optimierung der Funktion/Ausrichtung der Reha am Ziel Funktionsgewinn Alltag/Beruf
- Selbstmanagement und Coping => Stress-/ Schmerzbewältigung
- Aktivierung und Beratung => Kraft und Ausdauertraining => Belastungserprobung ; Rehasport; körperliche und geistige Disziplin
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